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脊椎结核寒性脓肿穿入空腔脏器_寒性体质夏季养生

脊椎结核寒性脓肿穿入空腔脏器北京军海癫痫病医院

【概述】

脊椎结核寒性脓肿穿入肺脏较为常见,穿入食管胸主动脉、腰大肌脓肿穿入阑尾、胆囊、结肠和膀胱等空腔脏器较为少见。为此,临床上多被误诊或漏诊,特提出供临床工作者参考。

【诊断】

瘘管流出脓液的性状或有粪臭味,根据内窥镜检查,X线瘘管造影和钡剂灌肠检查可作出诊断。

【治疗措施】

先行抗结核治疗、控制化脓性感染等非手术治疗,新鲜的脓肿一脏器瘘可望治愈。久治不愈者,应行外科手术,围手术期应采用敏感药物治疗化脓性感染。在清除脊椎结核病灶清除的同时行空脏器瘘外科手术修补;或骨病灶手术与脏器瘘修补分期进行。

【病理改变】

寒性脓肿是脊椎结核病理的重要组成部分,当骨病灶处于急性期,病灶以渗出为主时,脓肿迅速增大。此时,脓腔内压也随之增加,促使脓肿在脓腔壁的薄弱处穿破,其中于酪物质、肉芽等结核性病变以局部浸润蔓延的方式穿入比邻的脏器,形成脓肿一脏器瘘。

1.脓肿一食道瘘 食道较为固定,没有浆膜层,其肌层较脆弱,有可能被寒性脓肿穿入,但较少见,临床报道Roaf(1959)1例,Kyhenok(1972)2例,作者1例(1980)。

2.脓肿结肠或直肠瘘 升、降结肠和直肠活动性小,较为固定与腰大肌脓肿相邻,故脓肿穿入结肠比穿入活动性大的空、回肠为多见,Kyhenok脓肿穿入空腔脏器21例中,结肠占11例,笔者结肠2例,直肠1例(1980)等。

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【概述】

椎旁脓肿穿入肺脏的约占胸椎结核病人的10%,胸部X线摄片常被误诊为肺结核、肺门淋巴结结核、肺炎,而在年长者时误诊为肺癌。其胸椎病灶多位于T8~10,脓肿穿入右肺者居多,占87%病例。

【诊断】

根据病史、体征和X线片,诊断一般多无困难。

【治疗措施】

胸椎结核的治疗的原则是先经抗结核药物治疗,在肺部病变吸收好转后择期手术,并发截瘫者应酌情提早施行手术。

1.麻醉 支气管插管全麻,可防止术中病变播散至对侧肺脏。

2.体位 侧卧位,患侧在上方。

3.操作步骤

(1)切口 胸部后外侧切口,应兼顾胸椎和肺部病变的部位,而选择适当剖胸切口哩水平。一般而论,处理肺上叶者可经第五肋骨切口,处理中叶或下叶者,多经第六肋床胸切口。

(2)手术方法 进入胸腔多有广泛粘连,纤维素性膜状粘连易于分离,条索状粘连较粗者多含血管,应钳夹切断并予以缝扎,以防出血。粘连较重的纤维板粘连,需用血管钳逐步钳夹切断缝扎。肺尖部或后胸壁呈纤维板状粘连,有可能与锁骨下血管、臂丛、上腔静脉、奇静脉等粘连。左侧剖析胸时,应注意保护无名静脉、主动脉及左颈总、左锁骨下动脉。纵隔面及肺门附近的粘连多不甚紧密,膈胸膜粘连中多无大血管。一般从粘连弱处开始剥离,逐次向上、下、前、后分离。分离范围足以处理胸椎病灶和肺部病变为止,不必作广泛分离。椎旁脓肿穿入肺脏处不易分离,肺局部可有浸润块或空洞形成,严重者椎旁脓肿与扩张的支气管相通。

肺部病变根据性质和范围,有下列四种方式处理方法:①肺部病变不需特殊处理,肺局部炎症性团块的直径小于2cm,表面无脓无干酪或空洞形成者;②肺部病灶清除:肺部炎症性团块病灶直径2cm左右,有脓液干酪或肉芽者,以病灶清除,局部形成小空洞特别有漏气者,应用丝线间断全层缝合,注意肺脏勿残存死腔;③肺楔形切除术适于肺边缘有小干酪块或空洞者;④肺叶切除术应用于病变范围大或合并支气管扩张,或椎旁脓肿一支气管瘘者。

(3)术后处理 注意病人呼吸道通畅,加强抗结核药物和一般化脓性感染的治疗。密切观察肺部支气管播散或支气管胸膜瘘的发生。保持胸腔引流管的通畅,术后72~96小时拔除引流管,如胸腔仍有血性或淡黄色浆液性液体流出,保留引流管直至无液体流出时再拔除。其他处理同经胸椎结核病灶清除。

【临床表现】

病人除了脊椎结核特有的症状与体征外,半数病人有呼吸系症状,轻者如一般气管炎症状,重者有刺激性咳嗽,体位改变时加剧。痰多为白色泡沫时,时含有小干酪块,少数病例咳血或咳脓痰,偶见咳出死骨。近体表肺脏受累者,该处可听到小水泡音。大范围肺野可受侵,可出现肺实变的体征。

【并发症】

并发截瘫。

【辅助检查】

1.胸部X线片 纵隔中隐约见扩大的椎旁阴影,从纵隔向肺野突出,边界清晰或境界模糊的团块状阴影模糊的团块状阴影。同侧或双侧肺野可有斑点状支气管揪散阴影。病变有时可累及一个肺叶,如受累面积小,胸片不能显示出者占12.7%。

2.胸椎X线正 脓肿穿入肺部的病变与椎旁脓肿阴影相重叠构成的阴影归纳为:①脓肿穿入肺相应部位的椎旁阴影显示边缘不清者占35%;②肺部病灶的斑块或索条状投影与一侧椎旁脓肿边缘相连或相重叠者占33%;③一侧椎旁脓肿阴影呈三角形状突出者占6.3%;④与通常椎旁阴影无明显差异者占25.4%。

3.后纵隔正位体层摄片体层片对早期诊断,特别是脓肿穿入左肺者诊断意义更大。X线片疑为本病不能确诊时,CT扫描明确诊断和鉴别诊断价值很大。

【鉴别诊断】

应与大叶性肺炎、非典型肺炎、肺门淋巴结结核、肺癌以及纵隔肿瘤鉴别。

【概述】

脊椎椎体结核约占所有骨关节结核病人的50%~75%,曾多见于儿童,近年来青壮年居多,女性略多于男性。多发性身体负重较大的胸椎(40.3%)、腰椎(35.97%)、后依次为胸腰椎(12.77%)和腰骶椎(7.36%)等。有两处椎体病灶者约3%~7%,而其间为无病的椎体所隔开,称之跳跃型脊椎结核。

【诊断】

根据病史、症状、体征和影像学检查等对典型的病例的诊断多无困难。但是对X线摄片未见明显异常的早期病例,诊断是十分困难的。应熟知本病临床症状学和体征,初步判断脊柱受累的部位,进行影像学和化验检查。必要时应行穿刺乃至切开病理活检。

【治疗措施】

(一)非手术治疗 脊椎结核无手术指征的病人,应用合理的化疗方案治疗(参阅总论)和局部制动。病人低热和脊背痛或生物力学不稳定者,应卧硬板床休息,Glisson布带牵引或Halo-vest背心适用于颈椎不稳定的病人。体表有脓肿环枢椎结核咽后壁脓肿较大影响呼吸或吞咽者,可行穿刺抽脓。

头颅环-背心(Halo-Vest)的应用:Halo-Vest早在50年代为牵引装置应用颈椎疾病引起颈椎不稳定,较其他牵引装置如牵引钳或Minerve石膏背心等传统的外固定方法,有较大的优越性。病人固定后,获得三维牢稳的固定。病人可以起坐、站立和行走,从而缩短病人卧床时间和避免其他并发症的发生。

1.适应证 年龄60岁以上,心肺功能欠佳者应慎用。

⑴颈椎复位 骨折、骨折脱位和半脱位等。

⑵颈椎不稳定的外固定 骨折脱位、类风湿关节炎、原发或转移肿瘤和以及不稳定的环枢椎结核等。

2.Halo-Vest的结构 头颅环-背心由三个主要部分组成,即halo环和颅钉、塑料背心、可调节的金属支柱藉以连接Halo环和背心。根据病人头颅和躯干的大小可选用不同的规格的Halo-Vest。要求安装时颅环至头皮距离约1~1.5cm为宜,塑料背心可按病人胸围尺寸来选择。其他附带的零件有颅钉、六角螺母、松紧螺旋扣、肩带和背心带等。

3.Halo-Vest安装与固定 颅环高压消毒备用。病人颅环安装处的头发剔去,皮肤刷洗消毒。

病人术前给少量镇静药,平卧床上,头置于床缘外,可以薄板支撑头部。Halo应置于颅最大经线的下方,即眉弓上方1cm和耳廓顶上1cm。前头部的颅钉应固定在胃外1/3处上方1cm,后部颅钉应与前颅钉对角线位置上,相当耳下1.5cm处,选好颅钉固定点加以标记。局部消毒注射普鲁卡因,颅钉呈90刺入颅骨外板上,但切勿过深,应使颅环牢靠固定,以防止牵引时颅环向外滑脱。

先将塑料背心后页置于病人后背,放好背心前页,用尼龙带将前后背心固定。通过旋转螺旋扣、肩带、胸带和背带将Halo环与背心相连。

当Halo-Vest安装完毕后,拍颈椎正侧位片,必要时再调整Halo环的牵引方向和牵引力以达到预期固定的目的。

(二)手术治疗 按手术适应证,在全身结核中毒症状减轻后,择期施行病灶清除术。手术采用的途径,根据病情,客观条件和术者所熟悉的途径选取。胸椎结核一般采用胸膜外入路。年龄60岁以下,其心肺功能尚可,椎旁脓肿长、椎本破坏4~6个、死骨多,要准备椎前植骨者;或椎旁脓肿穿入胸腔或肺脏者可考虑经胸病灶清除。腰椎结核经腹膜外途径,脊椎多段(跳跃型)结核病灶清除的原则:①优先处理可能引起截瘫的病灶;②两段病灶严重性相近者,先处理上段,而后下段;③先处理较重者,而轻者可能经非手术治愈;④颈椎结核血供好,不手术可治愈。脊椎结核并发窦道经非手术治疗3~6月未愈者,可手术治疗。脊椎结核手术后一般卧床休息6~8周,脊柱疼痛减轻,原有脓肿消失,体温趋于正常,血沉下降,脊柱结构稳定者,可锻炼起床。先自理生活琐事,随后逐渐加大活动量,并坚持化疗满疗程。

1.颈椎1~2结核病灶清除术 颈椎1~2结核较为少见,占脊椎结核0.27%,其脓肿可致病人吞咽和呼吸困难,而引起四肢瘫痪者则少见。

⑴术前准备 注意口腔卫生,治疗鼻、咽喉感染灶,术前2~3天以硫酸庆大霉素溶液雾化吸入和漱口。颈椎不稳定,颈椎1~2半脱位或脱位者,术前应行枕颌带或颅骨牵引。

⑵体位 仰卧位,两肩和颈根部垫软枕,使颈部后伸,但不可过伸。头部两侧以小沙袋固定之。

⑶麻醉 先在局麻下行气管切开,在气管切开处插管行全身麻醉。

⑷操作步骤 用开口器将口张开,口腔和咽后壁粘膜用0.1%新洁尔灭液消毒。

切口将悬雍垂用丝线缝在软腭上,以压舌板将舌根下压,用细纱条堵塞食管和气管入口处,以防止血液或脓液流入。在咽后壁浓肿隆起正中处,以尖刀先纵行切开1cm,吸尽脓液,然后再将切口延长3~4cm(图1①),该中线区无特殊血管。

手术切开脓肿后,吸尽脓汁,伸入刮匙,将死骨、肉芽和干酪坏死组织清除干净,这时在骨膜下分别向两侧剥离,注意不超过环椎侧块,以免损伤椎动脉。在刮除病灶后方时应注意勿损伤脊髓。病灶清除完毕彻底冲洗,分两层缝合②③。

由于解剖关系,手术野显露有限,刮除病灶不易彻底,且环椎前弓松质骨少,感染率高,这些都将影响植骨成活。注意植骨块太大,切口不易缝合。Fang(1983)植骨4例,滑脱2例。感染严重者引起脑炎或脑膜炎可致死亡。因而必要时行后侧枕骨颈椎植骨融合。

⑸术后处理 术后2~3天内静脉输液,待局部情况好转,即可进无渣流食。咽喉易感染术后应加用抗感染药物。气管切开插管处待术后3~5天,呼吸道炎症消退,分泌物减少,呼吸道通畅后,即可试行堵住气管导管,经24~48小时如呼吸、排痰和发音功能良好时,即可拔除气管插管,拔管后不必缝合创口,局部消毒敷以无菌纱布即可。继续用枕颌带牵引6~8周,如环枢椎稳定,病变好转,可在戴围颈保护下逐渐开始下床活动。

2.颈椎3~7胸椎1结核病灶清除术

⑴清除这些颈椎包括胸椎1结核病灶,常用的手术途径,是采取经胸锁乳突肌前缘斜切口,或颈部一侧的横切口清除病灶,后者符合颈部皮纹走行,术后不致引起瘢痕挛缩,而影响美观,颈部细长和垂肩的病人,较易达到胸椎1,但对体健、颈部粗短者清除胸椎1病灶,特别行椎前植骨,颈横切口就不满意。

⑵麻醉 病人合作者可采用局麻,小儿和不合作病人采用全麻。

⑶体位 仰卧位,双肩垫以软枕,头颈自然向后伸,但不可过伸,于颈部放一稍硬的枕头,以维持颈部的位置,头两侧各放置小沙袋一个固定之。上半身抬高约15以减轻头颈部静脉充血。

⑷操作步骤

1)切口 斜切口位于颞骨乳突沿右侧胸锁乳突肌前缘下行胸骨柄切迹线上,以病灶为中心,成人约10cm。为了便于术者操作,又不易误伤该侧喉返神经,多选择右侧。病灶和寒性脓肿偏左者,当然选择左侧。

横切口起自手术侧胸锁乳突肌中点越过颈中线对线2cm,全长5~7cm,切口水平高度也根据病灶部位而定①。

2)手术方法 切开皮肤、皮下组织和颈阔肌,浅静脉分支以及颈外静脉有碍操作者可切断结扎。锐性和钝性松解颈深筋膜,特别是采取横切口时,纵行松解的范围要大于横向,否则影响椎体前方的显露。显露颈前中部筋膜切口下部,切开颈前筋膜,将胸锁乳突肌向外牵拉,分离肩胛舌骨肌,在其肌腹腱部切断。分离胸锁乳突肌与颈动脉鞘,如要显露颈椎3~4病灶时,将颈动脉鞘、甲状腺、咽缩肌和喉头等,向中线牵拉,将胸锁乳突肌牵向外侧,注意勿损伤穿入该肌上1/3的副神经,随即可显露前斜角肌、颈长肌和隆起的咽后壁脓肿;如无脓肿,特别是小儿患者,勿将横突前结节误认为椎体。必要时应行X线摄片确定病灶的位置。

显露颈椎5~6~7或胸椎1时,将颈动脉鞘与胸锁乳突肌牵向外侧,而内脏鞘(甲状腺、气管和食道)向内侧牵拉,即可显露椎前筋膜(图2②③)。

为了便于手术操作,可将颈横动、静脉结扎切断。在相当于胸锁关节、前斜角肌内缘处,锁骨下静脉与颈内静脉汇合成无名静脉,此汇合角称为静脉角,左侧有胸导管,右侧有淋巴管由该处注入静脉内,手术时务必防止损伤。若椎前有脓肿者,局部隆起,筋膜表面多见有水肿和出血点,试行穿刺抽脓,确定病灶的位置。如椎体破坏不严重者在中轴线上在颈椎6平面及其下方,于吞咽时(局麻)可见上下移动的食管,请加以注意。于椎体正中以血管钳对称地夹住筋膜提起,在两血管钳间纵行切开,缝合结扎并作为牵引线,即达到椎前间隙,有脓溢出,吸尽脓液,在骨膜下游离至椎体两侧的颈长肌直达前纵韧带。

再纵行扩大筋膜的切口显露椎体,应避免损伤交感神经链,椎动脉和颈长肌血管。显露颈椎7胸椎1时,可将附着于胸骨上的胸锁乳突肌的胸骨头切断,更便于处理病椎,注意勿损伤胸膜顶。在显露椎体过程中,小出血点应予以结扎或电烙止血。甲状腺上动脉,喉上神经,舌下动脉、颈外动脉及其分支,甲瘙腺中静脉或甲状腺下动脉以及喉返神经等,如不妨碍手术操作,不必特别去显露或处理。 癫痫病是怎么引起?

清除病灶时,吸尽脓液后,刮除脓肿壁上结核性肉芽组织、干酪物质和死骨。进一步明确病灶的位置及其解剖关系,将骨病灶入口处用咬骨钳加以扩大,以便彻底清除病灶,摘除残余椎间盘,搔刮病灶后侧时,注意勿损伤脊髓,病灶清除后用生理盐水彻底冲洗。

在骨质缺损大的病人,于病灶(椎体)的前侧或前外侧用环锯或咬骨钳以及锐利的刮匙作一长方形或方形的骨槽,这过程不用骨刀凿槽,以免振动或失手损伤脊髓。自髂骨处取一块大小形状合适的骨块,请麻醉师适当牵引颈部,但不可过牵引,以免损伤脊髓,将骨块植入。植入骨块的前方不超出椎体和后方不压迫脊髓为要,此时令病人头部左右摇动,以植骨块稳定不脱出为合适。再次冲洗。彻底止血,局部放置抗菌素,将椎前软组织紧密缝合,以维持植骨的正确位置。脓腔大者可置硅胶引流管或橡皮引流管。

⑸术后处理 术后48小时开始进流食,拔除引流管。枕颌带持续到2~3个月,直至植骨融合,穿颈围起床活动。

3.胸椎2~12结核经胸腔病灶清除术 经胸腔施行胸椎结核病灶清除较传统的胸膜外途径有如下优点:手术野宽敞,能彻底清除病灶,施行椎前植骨以保持脊柱的稳定性;可同期处理肺或胸膛的病变。肺通气功能差,最大通气量的实测值占其预测值40%以下者,有心血管疾患以及婴幼儿和年长者则应谨慎。这途径经长期实践证明无胸腔感染之虞。

麻醉:气管插管全麻,位于胸椎2~4或胸椎11~12病变者,采用支气管插管使术侧肺萎陷,更有利于显露病灶。

体位:侧卧位,手术侧在上方,两上肢向前伸直90,并置于双层托架上,下侧下肢伸直,术侧下肢屈宽45,屈膝90,两下肢间垫以软枕,膝带固定,骨盆以约束带固定维持身体的位置。

操作步骤:

⑴切口 采取胸部后外侧切口,选椎旁脓肿较大、椎体破坏严重、椎旁脓肿穿入肺或胸腔,并参看胸片估计肺通气较差的一侧为手术侧。但是,胸椎2~5结核以右侧经胸暴露病灶较为方便;中段胸椎6~10结核,左或右侧匀可;胸椎11~12结核,取决于膈肌附着点的高低而定(参考胸椎侧位X片),一般取左侧经胸更易暴露病椎。

三种手术切口,对胸椎2~5结核后端起自骶棘肌外缘与肩胛骨内缘之前是,向下绕过肩胛骨下角上行,终止于腋前线,切口呈U形。

胸椎6~10结核,胸部后外侧切口,后端起自术侧骶棘肌外缘,沿预定截除的肋骨方向走行,前端终于腋前线。

胸椎10~12结核切口沿第9肋骨方向走行。

三种手术切口示意图见图3①②③④。

①切口部位 ②轴面示意图 ③剖胸后情况 ④椎旁脓肿切开位置

根据椎体病变水平,总之,截除的肋骨应高于病灶水平1~2肋骨,否则处理病灶和椎旁脓肿困难。截除相应一段肋骨,前端不超过肋软骨,后端不包括肋骨头。

以胸椎7~9结核为例,切开皮肤、皮下组织,完善止血,于肩胛下角肌肉薄弱处,即听三角处,切开肌肉至肋骨,以左手中、食指置胸壁肌肉下,并向上托起,向前切开背阔肌及其深层的前锯肌,达腋前线为止,向后切开斜方肌与菱形肌,直达骶棘肌边缘。

将肩胛下肌与肋间之间的疏松组织分离,用牵开器将肩胛骨托起,右手伸入肩胛骨下,由第二肋骨自上而下数,明确肋骨次第,一般切除第四肋骨,骨膜下切除肋骨,保留肋骨以备植骨用,切除肋骨时也可保留其肋间血管蒂,以带血管蒂肋骨移植于椎间使植骨片更易于成活。儿童患者也可不切除肋骨,经肋间隙进入胸腔。处理中、下段胸椎结核时,也可从第12肋骨自下向上数明确要切除的肋骨。进入胸腔后以自动牵开器撑开胸腔。

胸腔有粘连时,以钝性和锐性将肺脏层与壁层胸膜分离,妥加止血。用宽钩将肺拉向中线,支气管插管者,这时术侧肺可萎陷,直视下触到椎前脓肿,右侧胸椎3~4后纵隔可见奇静脉,奇静脉在T4高度,绕过食管后方,跨过右支气管的背侧合成奇静脉弓,注入上腔静脉。奇静脉分支可以结扎,奇静脉弓一般不妨碍手术,无需处理。经左胸腔时,在T4平面以下可见胸降主动脉,进胸后胸降主动脉随着纵隔移向对侧,不妨碍手术进行,半奇静脉多为胸主动脉所覆盖。T1~4椎体仅以前纵韧带和颈长肌末端与食管相隔,所以应注意勿损伤食管,其余平面食管与脊椎关系不大。

A.胸椎1断面图 B.胸椎2断面图 C.胸椎3断面图 Th.G.甲状腺 C.颈总动脉 LC.左锁骨下动脉 LR.左喉返神经 OE.食管 p.胸膜 T.气管 TD.胸导管 VA.奇静脉 V.右迷走神经 A.主动脉

⑵病灶清除 经胸腔沿病变椎体脓肿前方而偏术侧,将椎旁脓肿纵行切开,其切口勿过于接近椎间孔,以避免损伤由节段动脉经椎间孔给脊髓的血运;在胸椎上段也应避开肋骨小头特别是T2~4以免损伤交感神经链。

椎旁脓肿沿纵轴对称地夹两把止血钳,在两钳间切开,用7号丝线贯穿椎旁脓肿壁,缝合结扎血管。

切开脓肿壁后,在脓腔内向左右侧施行骨膜下剥离,显露病椎,尽可能剥到对侧的脊柱旁沟,充分暴露病灶,清除病椎周围脓肿、干酪、椎体中的死骨和坏死椎间盘。

⑶椎间植骨 椎体破坏严重影响脊柱的稳定性,特别是防治儿童患者后凸畸形,牢固的椎间植骨是行之有效的措施。骨缺损处用环锯在椎体上开骨槽,取自身大块髂骨嵌入,或以两段肋骨植入骨槽,如仅植入单根肋骨日后多折断、滑脱或下沉于椎体松质骨中,不能达到预期的目的。

小儿椎间植骨作骨槽时,尽量保留其健康的椎骨,以免影响日后椎体的生长发育。

术毕,生理盐水冲洗病灶,局部放INH200mg吸附于明胶海绵上,局部可维持有效浓度1个月(以后有关章节不再重复)。切开的椎前脓肿壁用7号丝线全层间断紧密缝合,在冲洗胸腔,在腋后线第7~8或8~9肋间放引流管,闭合胸腔,分层间段缝合胸膜、肋间肌和胸壁诸层肌肉和皮肤。

术后处理:病人卧硬板床,协助病人排痰,保持呼吸道通畅,预防肺部感染和肺不张。注意胸腔引流管通畅和负压的变化,防止被血块及纤维蛋白物堵塞。如遇引流管堵塞不通可用手指轻轻挤压引流管或用无菌生理盐水冲洗,以保持通畅。每日详记引流液的量、色及性状。引流管于术后48~72小时拔除,椎间植骨者术后卧床3~6个月,骨缺损大脊柱不稳定者起床锻炼时最好穿戴支架保护之。

4.胸椎结核经胸膜外病灶清除术 本手术优点是适合儿童和年老体弱特别是心肺功能差的病例,术后处理简单,肺部合并症少;但是清除对侧病灶不如经胸途径彻底。现以胸椎7~8结核为例加以介绍。体位病人侧卧位,椎体破坏较重,椎旁脓肿大的为手术侧,躯干用软枕和约束带维持。

麻醉:气管插管全麻。

操作步骤:

⑴切口 以病椎为中心,距离棘突中心5~6cm处作一弧形切口(图5①),沿切口方向切开浅筋膜。

①切口 ②、③显露病灶过程

⑵显露病灶 剥离内侧皮瓣,沿脊柱缘纵行切开斜方肌、菱形肌附着处,并将之牵向外侧。在距离棘突5cm骶棘肌较薄处纵行切开,将该肌分别向内、外牵开,显露出肋骨。沿将要切除肋骨方向,切开肋骨膜7~8cm,并剥离之,距肋骨颈6~7cm处剪断肋骨,用柯赫氏钳夹住肋骨的近侧端向外牵拉,这时切断肋椎关节,用娥眉凿撬开肋骨头、颈,注意勿损伤胸膜,将整个肋骨头和颈取出,随后咬去该横突。这时即可见椎旁脓液溢出。吸尽脓液后,找出肋间动静脉予以结扎,尽可能保留肋间神经。同法切除病灶中心上下肋骨各一段也包括各肋骨头、颈和其相应的横突,以扩大病灶清除的手术野。但是为了脊柱稳定性,在不影响显露病灶的原则下,尽可能保留横突。

⑶病灶清除 用骨膜剥离器或手指将椎旁软组织和纵隔胸膜,沿脊柱外侧逐渐向椎体前侧钝性剥离以显露病灶(图5②③)。

吸尽脓液,在直视下刮除干酪物质、死骨和肉芽组织等。详细检查病灶的上、下和椎前病灶脓腔的范围,用髓核钳取出两病椎间的坏死间盘时,随之在其上下病椎经常可带出大小死骨;在椎体间骨缺损处,通气对侧椎旁,吸取刮除一切结核物质;或于病椎的侧前方纵行切开前纵韧带和骨膜,骨膜下剥离,尽可能达到椎体的对侧,在这过程辅以纱布块堵塞扩大椎旁的脓腔,同时清除病灶。在病椎的后侧,近椎管的前方骨质缺损处,刮除时应小心勿损伤脊髓,勿将椎间孔误认为病灶加以搔刮。

在病灶清除过程中,灯光照明应良好,用骨蜡或明胶海绵止住活动性出血点,保持手术野清楚,以免误伤脊髓。

病灶彻底清除后,冲洗局部,当椎旁脓腔大或术中渗血较多者,术毕脓腔内可置硅胶管引流。

⑷缝合 用7号丝线按层缝合。

术后处理:病人仰卧床板上,按时协助翻身,预防褥疮。若是椎体对侧清除不彻底,则在第一次术后4~6周施行第二次病灶清除。手术清除较彻底时,可用肋骨或另取髂骨行椎间植骨,以防脊柱后实畸形,促进椎间骨性愈合。

5.胸椎结核经胸廓内胸膜外病灶清除

此途径较满意显露病灶,不进胸腔,可避免因开胸引起呼吸功能紊乱和并发症。适合上中下段胸椎结核。手术时仅切除一根肋骨对脊稳定性影响小。

麻醉:气管插管全麻。

体位:病人侧卧位,手术侧的选择,躯干固定同前面所述。

操作步骤

⑴切口 以胸椎4~5为例,切口自肩胛骨内侧和棘突间、第2肋骨平面开始,略呈弧形,绕过肩胛下角约2~3cm,止于胸侧壁腋前线。根据胸椎病灶的水平,切口可上下移动(图6①)。

⑵显露病灶 切开深筋膜后,找出肩胛听三角区,前下方为背阔肌,后上方为斜方肌与大菱肌。切开听三角的筋膜,将左手示,中指由切口伸入,在肌肉深面与胸壁之间的疏松组织作钝性分离,向三角区后上切断斜方肌和大菱形肌,将肌肉向两侧牵引,显露肋骨。将右手伸入肩胛下间隙,由第二肋骨向下数,根据病灶水平确定需要切除的肋骨。切开肋骨骨膜,行骨膜下剥离,切除一根肋骨,后起肋骨角前止腋中线。切除肋骨后,沿肋骨床小心作一切口(小心勿切破胸膜)②③④⑤。

在胸膜外脂肪层作钝性分离,将壁层胸膜自胸廓内剥下来,胸膜剥离的范围至少应包括切口上下各3根肋骨,内侧应达脊柱中线,如椎旁脓肿大者还应扩大剥离的范围。儿童和消瘦的病人胸膜外脂肪少壁层胸膜薄易撕破,如撕破应立即缝合。反之,如曾患胸膜炎者,因胸膜增厚就不易撕破胸膜。

用撬开器牵开胸壁显露脓肿,穿刺脓肿定位。

在脓肿周围用盐水纱布保护好,纵行切开脓肿壁,病灶处理的步骤和方法与经胸病灶清除相同,不再赘述。

冲洗病灶,缝合脓肿壁,放一根闭氏引流管,有利肺脏膨胀和防止胸膜外腔积液和感染,分层缝合胸壁切口。

6.胸椎11~腰椎2结核病灶清除术

麻醉:插管全麻。

体位:病人侧卧位,胸腹部平面与手术台成60角,躯干两侧用沙袋维持。术侧上肢肘关节屈曲悬吊固定在头部横架上。下面的下肢伸直,上面的下肢和膝关节半屈曲,两上肢间垫软枕。健侧腰部垫以软枕,使患侧季肋部与髂骨充分分开,便于手术时显露病灶。

操作步骤:

⑴切口 自第10胸椎棘突旁开3~4cm处起,延伸至第12肋横突,然后弯向外侧,沿第12肋骨至其游离端,止于髂前上棘内上方3~4cm处。

⑵显露病灶 切开皮肤、皮下组织和筋膜,并分别将皮瓣向两侧适当游离,保护两侧皮瓣。沿脊柱方向纵行切开斜方肌下部和背阔肌的上部,而后沿第12肋骨下缘切开背阔肌和后下锯肌,将上述肌肉向两侧牵开,显露骶棘肌外侧部分,并将之分离,切断下后锯肌,显露第12肋骨,骨膜下剥离肋骨,先在横突平面切断第12肋骨,然后再全部切除,必要时可切除一段第11肋骨。注意勿损伤第12肋神经、髂腹下神经及髂腹股沟神经。

沿第12肋远端下缘和髂上棘之间,切开腹外、腹内斜肌和腹横肌后,将肌瓣分别向前后牵开,即见腹膜后脂肪和腹膜。用纱布球在后腹膜和脓肿壁前侧之间进行分离,并将腹膜和腹腔内容物、肾脏和输尿管一并推向中线,直达腰椎1~2椎体。随后沿第12肋骨床作骨膜下部分切开,将肋骨床、胸壁和膈肌与胸膜分开。

注意防止胸膜撕破,如发生破裂即行缝合,结扎裂口之前令麻醉师加压皮球使肺膨胀。如无法修补术毕应放置胸腔闭式引流为妥。

用前述方法取出第11和12肋骨头颈,经胸膜外清除胸椎结核病灶,方法同有关章节。也可于切口上段切除第10肋骨后,切开第10肋骨床进入胸腔,显露胸椎10~12施行病灶清除,即经胸、腹膜外途径。

⑶清除病灶 病灶清除方法同前所述,值得提出第1~4对腰动脉都以总干起于腹主动脉的背侧,越过椎体前方,而第1、2对腰动脉较粗,位于膈脚的深处,行椎体侧方切开显露病灶时应避免损伤之,事先寻找将之切断结扎。

对侧椎体严重破坏严重,腰大肌脓肿大者,在病人一般情况恢复后即术后4~6周,施行对侧病灶清除术。如对侧只有脓肿而骨病灶破坏较轻,病人情况尚好,可同期将病人改变为卧位施行补充性脓肿清除术。

⑷缝合 冲洗病灶,放置抗结核药物于病灶,按层缝合。

术后处理 同前所述。

7.腰椎3~5结核病灶清除术

麻醉:气管插管全麻或连续硬膜外麻醉。

体位:病人仰卧位,两腿用约束带制动,腰椎病灶中心对准肾桥,清除病灶时升高肾桥便于显露病灶。选择左侧或右侧手术途径,以骨病灶破坏严重和髂腰肌脓肿较大的一侧为重点,如对侧仅有轻音乐 上寒性脓肿可在同期或二期简单脓肿清除。

操作步骤:

⑴切口 以第11肋骨的游离端向下画一止于耻骨结节以5~7cm处的斜线或弧线,切开皮肤皮下组织,适当向左右分离。

腰椎3~4并双侧髂腰肌脓肿者,也可采取腹部脐下沿皮纹切口,愈合后瘢痕小,美观。

皮瓣充分向上下剥离松解的范围要等于横向,否则影响椎体病灶的显露。腹外、腹内和腹横肌仍按肌纤维方向切开,其切开的长度于一般斜切口相仿,分开腹横筋膜,再行腹膜后剥离推向中线达到髂腰肌脓肿和椎体病灶。如髂腰脓肿壁薄者其表面色苍白或间有点状出血点。

⑵显露病灶 在这过程中,认清自上而下蠕动的输尿管及其伴行的精索(或卵巢)静脉、腹主动脉(左)、或下腔静脉(右)、髂总动静脉或髂外动静脉的位置,以免损伤。

髂腰脓肿经穿刺抽脓加以证实,为便于显露病灶,脓肿切开处尽量接近椎体病灶,脓肿壁顺其肌纤维方向锐性和钝性分开,向远侧分开时勿损伤髂总动静脉,特别是壁薄而无搏动的静脉。在清除脓肿内容物时,在其后壁,从脊椎斜向外下方走行的、从上到下排列有髂腹下神经、髂腹股沟神经、(在本切口前述神经见不到)股外侧皮神经、股神经和闭孔神经等后天癫痫病自己会好吗,即较坚实索条状物疑疑为神经干都应妥加保护。

通常先在脓腔内寻找通向病椎的窦道,并加以扩大进行病灶清除。勿将椎间孔认为椎体骨病灶,椎间孔处除有腰动静脉外还有腰升静脉及腰动脉的背支经椎间孔进入椎管内,如在该处误认为病灶切开扩大,有可能招致不易控制的出血,且有损伤神经根的可能。

如在腰大肌脓腔内无窦道通向椎体病灶,先确定病椎的水平,X线正位片测量腰椎3~4病灶时,采取距髂骨嵴向上方几厘米来确定病椎的水平位,在腹主动脉(或下腔静脉)与椎间孔之间,椎体的侧前方。

为了达到椎体病灶特别是髂腰肌强壮发达不易显露者,应分层逐步切开椎旁软组织,包括髂腰肌的起点和椎体的前纵韧带,边切开边寻找腰动静脉,切忌一刀切开直达椎体的骨膜,以免被切断的血管回缩至软组织的深面,而不易找到出血点。如属上述情况时,最有效方法是用纱布紧紧堵塞出血点5~10分钟后,再寻找出血点并结扎之。

在椎体骨病灶处行骨膜下剥离,以骨凿扩大椎体骨病灶外口,就便于彻底清除病灶。

L3~4~5病灶破坏严重,脊柱后突畸形者,因两季肋部与髂骨间距离小,病灶显露困难,血管或神经根受损伤的可能性大,应加小心。

在腰椎病灶清除全过程中,切勿挤压下腔静脉,否则影响椎静脉系统的回流,病灶处渗血更多。

病灶植骨和脓腔放置引流管与否不在生赘。

⑶用丝线按层间断缝合腹横肌、腹内斜肌、腹外斜肌、皮下组织和皮肤。

术后处理 同有关章节。

8.腰骶椎结核经腹腔病灶清除术。

⑴禁忌证 有急腹症病史、有肠粘连者不宜,L5破坏严重残留无几,具有后突畸形,这时髂总动静脉分叉下移,经骶前处理病灶较为困难,用腹膜外病灶清除途径为妥。双侧髂腰肌有较大脓肿者最好也不采取此途径。

⑵术前准备 术前一天清洁灌肠,当天膀胱留置一导尿管。

麻醉:全麻或硬膜外麻醉。

体位:病人仰卧取头低脚高位。

⑶操作步骤

1)切口 左侧下腹正中旁切口,从脐平面起直达耻骨联合。沿切口方向切开腹膜,至下方勿伤膀胱壁。

2)显露病灶将大网膜小肠推向上腹腔,用盐水纱布垫塞,将升结肠或降结肠牵向两则,显露骶前部,并用自动牵开器维持其位置,将膀胱(和子宫)牵向下方。认出腹主动脉及下腔静脉的位置,在骶前正中前方提起后腹膜,纵行切开之,并用细丝线将后腹膜两片悬吊牵向两侧,这样清除病灶时可避免脓液污染腹腔。这时清晰可见到髂总动静脉及其两侧的输尿管和精索(卵巢)静脉,妥加保护。中国人左右髂总动脉脉于L4~5间盘平面在骶前叉所形成角度为56~72,如所形成角度小,且位置又低时,在骶前进行病灶清除术较为困难,值得注意。腰骶部前方以右髂总动脉为右缘,左髂总静脉为左缘,形成安全三角区此处进入病灶较为安全。

3)病灶清除 在骶前部正中,偏向右髂总动脉,用细针穿刺以确定骶前正中切开线,在无血管处,纵行逐步分层切开,注意避开骶中动静脉特别是骶中静脉回流到两侧髂总静脉交叉处易被损伤,也难于止血。切开小口吸尽骶前脓肿,扩大切口包括前纵带,稍向左右剥离,勿损伤左右骶神经支。

清除病灶以吸刮为主,尽量清除干净,冲洗之,一般不勉强行椎间植骨。

4)缝合 前纵韧带和骶前软组织两层间断缝合,后腹膜用细丝线连续缝合。取出阻挡覆盖大小肠的纱布,大小肠自然复位,切勿扭转,分层缝合创口。

⑷术后处理 肠蠕动恢复后,可进流食,余同有关章节。

9.腰5骶1椎结核腹膜处病灶清除术

⑴体位 仰卧位,略采取头低脚高位,膀胱置一导尿管。

⑵麻醉 全麻或连续硬脊膜外麻醉。

⑶手术步骤

1)切口 无特殊原因,以右下腹部切口长约12~14cm。

2)显露病灶同前述显露腰椎病灶相仿,腹膜钝性剥离,将输尿管和腹腔内容,腹膜后剥离一并推向中线,在骶前越过右髂总动静脉到达骶前。右髂总动脉位于右髂总静脉的内侧,有搏动易于辨认,在骶正中病灶纵行切口时,不至损伤右髂总动脉。如经左下腹部切口途径,腹膜后剥离达到骶前时,左髂总动脉无搏动,与骶前脓肿连成一片,因而易被误伤,因此右下腹部切口腹膜外途径较左侧安全。

3)病灶清除 步骤与方法同前述。骶前正中切开如有困难时,两侧髂总动静脉夹角小,位置又低者,可在腰骶椎的侧方,顺肌纤维分开脓肿达到腰骶椎的侧前方,注意右侧髂总静脉、髂外动、静脉,腰升静脉和髂腰静脉勿损伤。

4)缝合 同前

5)操作注意事项 以病灶为中心,切口要够大到足以显露病灶,每步切割骶前软组织,要确定血管的位置,特别是静脉的位置,以免误伤。

10.脊椎后融合术(Hibbs)

⑴适应证 脊椎结核广泛采取病灶清除或/和椎间前融合术之后,脊椎后融合的必要性与指征相对减少。目前仍适用于:①椎体广泛而严重破坏,而椎间植骨有困难(如颈胸段)或椎间植骨尚不能使脊柱稳定者;②胸椎结核并截瘫后外侧椎管减压术后,对侧椎板可行后融合术;③预防脊椎结核后突畸形加重,特别是儿童患者由于患病椎体环状骨骺生长延缓,而后侧附件却过度生长进行性后突畸形加重者(Fountain等1975)。

⑵麻醉 选用局麻、硬膜外或全麻。

⑶体位 病人侧卧位,躯干与手术台呈60前倾位或俯卧位,将胸上部和两髂前上棘用枕头垫起,避免腹部受压。要准确地认定要融合手术平面,最好的方法是方金属标记于棘突上,行脊柱侧位X线摄片,以免错误。

⑷操作步骤

1)切口 在脊柱后侧正中,张贴护皮薄膜,在皮下及两侧椎板注入1∶500000肾上腺生理水溶液以减少手术中出血。沿棘突作正中切口,长度包括患病椎的上下各两个椎体。

2)手术方法 此手术融合五个部位即两侧椎板关节突和棘突。切开皮肤组织,直达深筋膜和棘上韧带,保留棘突用Cobb剥离器行两侧行骨膜下剥离附着于棘突及椎板和两侧小关节上的骶棘肌,用纱布堵塞止血。

3)植骨融合 以标记为准,确定融合的范围。切口上下两端用自动牵开器将皮肤和骶棘肌牵开。用骨凿凿去下一椎体的上关节突,用小刮匙刮去小关节的软骨,用圆凿轻轻移除棘突和椎板薄层骨皮质,直至显露松质骨。

取自体的髂骨,剪成火柴杆大小和长短,平铺于棘突两侧板椎和小关节突上,紧压使植骨杆与植骨床紧密接触。然后缝合筋膜,间断缝合皮下组织与皮肤。

⑸术后处理 平卧硬板床3~4个月,脊柱正侧位X线摄片检查,植骨片融合牢固者,可起活动,否则再继续卧床休息。

【发病机理】

脊椎结核病变多发生在椎体,少数在椎板、椎弓、棘突及横突。

(一)中心型或幼年型 小儿椎体周围软骨成份多,中心骨化部分病变发展后可有塌陷早期椎间隙尚在。

(二)边缘型 又称骨骺型或成人型,发生在较大儿童或成人,起于椎体上缘或下缘的骨骺,病变常迅速破坏椎间软组织,使椎间隙狭窄或消失,上下椎体相连。

(三)前侧型或骨膜下型 也在成人发生,位于椎前韧带下,常扩散累及上下邻近脊椎。

(四)附件结核 如横突、椎板、椎弓根或棘突结核,较少见。

椎体病变因循环障碍及结核感染,有骨质破坏及坏死,有干酪样改变和脓肿形成,椎体因病变和承重而发生塌陷,使脊柱形成弯度,棘突隆起,背部有驼峰畸形,胸椎结核尤为明显。由于椎体塌陷,死骨、肉芽组织和脓肿形成,可使脊髓受压发生截瘫,发生在颈椎及胸椎较多。骨质破坏,寒性脓肿在脊椎前纵韧带下形成,可穿过韧带至脊椎前筋膜间隙,因重力关系可扩散至远离病变的部位。颈椎结核脓肿可出现在颈椎前使咽后壁隆起,可引起吞咽或呼吸困难;在颈部两侧可出现在胸锁乳肌后缘的皮下。胸椎结核常形成椎前和椎旁脓肿,也可出现在后纵隔区或沿肋间向胸壁发展;向椎管发展可引起截瘫。腰椎结核脓肿常至盆腔,形成腰肌脓肿,沿髂腰肌向下蔓延到腹股沟或股内侧,从股骨后达大粗隆,沿阔筋膜张肌和髂胫束至股外侧下部;或向后蔓延到腰三角区。这些脓肿,因为没有急性炎症的表现,称为寒性脓肿。脊椎结核在好转过程中,病变的破坏性产物,如脓肿、死骨等可逐渐被吸收,同时有纤维组织充填修复,最后形成纤维愈合和骨性愈合,病程很长。但通过积极治疗,可使病程大为缩短。

【病理改变】

一、解剖要点

脊柱构成人体的中轴,是支持体重,并参与胸、腹腔和盆腔的构成,保护体腔内在器官,特别是脊髓。

为解除脊柱和脊髓的病损,所采取的手术途径和方法,而不要损害或尽可能少损害脊柱的稳定性,必要时还应采取措施,如植骨或内固定等重建其稳定性。

值得指出胸腰段解剖力学上具有一个特点:①由较固定的胸椎与活动性大的腰椎相连接的转换点,躯干的应力易集中于此;②胸椎生理后突和腰椎生理前突两曲度的衔接点,肩背负重应力也集中于此;③关节突的关节面的朝向在胸腰段移行。基于上述胸腰段解剖力学上的特点,在实际工作中见到短期内(4~6周),在同一平面上对椎体的左右侧先后施行清除或/和椎管侧前方减压术,而不加内固定,致使该段脊柱不稳,严重者使椎体移位,加重了脊髓的损伤。

Denis-Armb的三柱理论原先用于胸腰椎骨折或/和脊髓损伤的分类与分析。若藉之指导脊椎结核手术方面,也有其现实意义。脊椎结核特别是病变累及多椎体病例,椎体的前、中柱已有不同程度损害,故在手术时应尽量不损害病椎残存的健康骨质,尤其是其后柱,如果采取椎板切除术治疗椎体结核并发截瘫,特别是病灶位于颈胸段或胸腰段者,若不加内固定,将会导致椎体移位,而进一步损害脊髓。在彻底病灶清除后,施行椎体(前、中柱)间植骨,特别是胸椎和胸腰椎应尽可能恢复其高位,重建脊柱的稳定,为预防后突畸形所致的胸椎晚发截瘫是十分重要的。

为脊椎结核病灶清除和其他原因施行脊柱手术的需要,复习后纵隔和腹腔后壁紧贴在脊柱及其两旁的有关解剖关系是有所实质裨益的。

1.后纵隔 指胸骨角平面以下,膈肌以上,前界心包,后为下位胸椎之间。在后纵隔内,上下纵行排列的器官有:最前方为气管、支气管,居中有食管,食管左后方为气管、支气管,居中有食管,食管左后方为胸主动脉、迷走神经;并在后纵隔下方与食管伴行。最后方紧贴脊柱前方及其两侧为胸导管、奇静脉、半奇静脉和胸交感神经干。

2.腰骶神经丛 在髂腰肌后侧由中轴从内上方走向外下方,从上到下排列有髂腹下神经、髂腹股沟神经、股外侧皮神经、股神经和闭孔神经等,在清除髂腰肌脓肿时,腰神经丛有可能受伤。腰大肌前面的股生殖神经误伤时,术后可发生持久性神经痛。所以术时凡迁有索条状物,均应多加保护,以免损伤这些神经。

二、病理类型

由于初起病变所在的部位不同,而将脊椎结核分为四型。

1.中心型 病变起于椎体中心松质骨,椎体破坏后塌陷呈楔形,此型应与椎体肿瘤特别是转移癌鉴别③。

2.骨骺型 最常见,往往相邻椎体骺部同时受累,早期X线摄片显示间盘狭窄,约占脊椎结核75%病例①。

3.骨膜下型 常见于胸椎椎体前缘,脓肿在前纵韧带和骨膜下,纵向广泛剥离,多椎体前缘被破坏;这类型应与胸主动脉瘤侵蚀椎体相鉴别②。

4.附件型 系指病变原发于棘突、横突、椎板或上下关节突的致密骨处。CT问世之前,X线常规摄片所见本类型仅占脊椎结核的0.2%~2%,应与椎体附件肿瘤特别是脊椎转移瘤鉴别④。

【临床表现】

(一)全身症状 病起隐渐,发病日期不明确。病人倦怠无力,食欲减退、午后低热、盗汗和消瘦等全身中毒症状。偶见少数病情恶化急性发作体温39℃左右,多误诊重感冒或其他急性感染。相反,有病例无上述低热等全身症状,仅感患部钝痛或放射痛也易误诊为其它疾病。

(二)局部症状

1.疼痛 患处钝痛与低热等全身症状多同时出现,在活动、坐车震动、咳嗽、打喷嚏时加重,卧床休息后减轻;夜间痛加重,疼痛可沿脊神经放射,上颈椎放射到后枕部、下颈椎放射到肩或臂,胸椎沿肋间神经放射至上、下腹部,常误诊为胆囊炎、胰腺炎、阑尾炎等。下段胸椎11~12可沿臀下神经放射到下腰或臀部,为此X线摄片检查时多仅摄腰椎片,从而下段胸椎病变经常被漏诊。腰椎病变沿腰神经丛多放射到大腿的前方,偶牵涉腿后侧,易误诊为间盘脱出症。

2.姿势异常 是由于疼痛致使椎旁肌肉痉挛而引起。颈椎结核病人常有斜颈、头前倾、颈短缩和双手托着下颌。挺胸凸腹的姿势常见于胸腰椎或腰骶椎结构。

正常人可弯腰拾物,因病不能弯腰而是屈髋屈膝,一手扶膝另手去拾地上的东西,称之拾物试验阳性。

幼儿不能伸腰,可让其俯卧,检查者用手提起其双足,正常者脊柱呈弧形自然后伸,而患儿病椎间固定或脊旁肌痉挛,腰部不能后伸。

3.脊柱畸形 颈椎和腰椎注意有无生理前突消失,胸椎有无生理后突增加。自上而下扪每个棘突有无异常突出特别是局限性成角后突,此多见于脊柱结核,与青年椎体骺软骨病、强直性脊柱炎、姿势不良等成弧形后突与圆背有别。

4.寒性脓肿 就诊时70%~80%脊椎结核并发有寒性脓肿,位于深处的脊椎椎旁脓肿藉X线摄片CT或MRI可显示出。脓肿可沿肌肉筋膜间隙或神经血管束流注至体表。环枢椎病变可有咽后壁脓肿引起吞咽困难或呼吸障碍;中、下颈椎脓肿出现颈前或颈后三角;胸椎结核椎体侧方呈现张力性梭形或柱状脓肿,可沿肋间神经血管束流注至胸背部,偶可穿入肺脏、胸腔、罕见的穿破食道和胸主动脉;胸腰椎、腰椎的脓肿可沿一侧或两侧髂腰肌筋膜或其实质间向下流注于腹膜后,偶穿入结肠等固定的脏器,向下不求上进至髂窝、腹股沟、臀部或腿部;骶椎脓液常汇集在骶骨前方或沿梨状肌经坐骨大孔到股骨大转子附近,掌握寒性脓肿流注的途径和其出现部位对诊断有所帮助。

5.窦道 寒性脓肿可扩展至体表,经治疗可自行吸收,或自行破溃形成窦道。窦道继发感染时,病情将加重,治疗困难,预后不佳,应尽量避免。

6.脊髓压迫征 脊椎结核特别是颈胸椎结核圆锥以上病人应注意有无脊髓压迫征,四肢神经功能障碍,以便早期发现脊髓压迫并发症。

【并发症】

1.寒性脓肿的治疗 如脓肿过大,宜先用穿刺法吸出脓汁,注入链霉素,以免脓肿破溃和发生继发性感染以及窦道形成。在适当时机应尽早进行病灶清除术和脓肿切除或刮除。

2.截瘫的治疗 脊椎结椎合并截瘫的约有10%,应贯彻预防为武汉癫痫病哪个医院治疗好主的方针,主要措施为脊椎结核活动期坚持不负重,坚持卧床和抗痨药物治疗等。如已发生截瘫,应早期积极治疗,大多可以取得良好的恢复。如失去时机,后果是严重的。如已有部分瘫痪,一般多先行非手术治疗,按截瘫护理,绝对卧床,进行抗结核药物治疗,改善全身情况,争取最好的恢复;如1~2月后不见恢复,应尽早手术解除张力,如截瘫发展很快,甚至完全截瘫,应尽快手术,不宜等待。在颈椎结核合并截瘫,或有寒性脓肿,应早行手术,可在颈部前侧作切口,在胸锁乳突肌前侧与颈总动脉颈内静脉之间(或在颈动脉鞘之前)进入,显露和清除病灶,必要时一次处理两侧。在胸椎手术多采用肋骨横突切除病灶清除术,或行椎前外侧前灶清除减压术,待截瘫恢复,一般情况好转后,再作脊椎融合术,使脊椎稳定。

【辅助检查】

影像学检查

(一)X线摄片 在病早期多为阴性,据Lifeso等(1985)观察,认为起病后6个月左右,当椎体骨质50%受累时,常规X线摄片才能显示出。

X线摄片早期征象表现在大多数病例先有椎旁阴影扩大、随着椎体前下缘受累、和有椎间变窄、椎体骨质稀疏,椎旁阴影扩大和死骨等。椎体骨质破坏区直径15mm者,侧位摄片多不能显示出,而体层摄片破坏区直径在8mm左右就能查出。在椎体松质骨或脓肿中时可见大小死骨。

在中心型椎体结核椎,椎间隙多无明显改变,很难与椎体肿瘤鉴别;而某些生长缓慢的肿瘤如甲状腺转移癌、脊索瘤和恶性淋巴瘤等却可显示不同程度椎间狭窄,与骨骺型椎体结核鉴别十分困难。

通常椎体结核病例,除陈旧或者将治愈的病人外,椎旁阴影扩大多为双侧。但脊椎肿瘤如椎体骨巨细胞瘤、脊索瘤、恶性淋巴瘤和肾癌脊椎转移等,在正位X线摄片上时可见单侧或双侧扩大椎旁阴影,特别限于一侧者,应注意鉴别。

(二)CT检查 能早期发现细微的骨骼改变以及脓肿的范围,对环枢椎、颈胸椎和外形不规则的骶椎等常规X线摄片不易获得满意影像的部位更有价值。有学者将脊椎结核CT的影像分为四型:①碎片型:椎体破坏后留下小碎片,其椎旁有低密度的软组织阴影,其中常有散在的小碎片;②溶骨型:椎体前缘或中心有溶骨性破坏区;③骨膜下型:椎体前缘有参差不齐的骨性破坏,椎旁软组织中常可见环形或半环形钙化影像;④局限性骨破坏型:破坏区周围时有硬化带(Jainr等1993)。

脊椎结核CT检查以碎片型最为常见,而脊椎肿瘤也常有与之相似之处,故应结合临床资料综合分析,如椎旁扩大阴影中,有钙化灶或小骨碎片时,有助于脊椎结核的诊断。尽管如此分型,CT有时还是无法鉴别脊椎结核如脊椎肿瘤。

(三)MRI检查 具有软组织高分辨率的特点,用于颅脑和脊髓检查优于CT,在脊椎矢面、轴面和冠面等均可扫描成像。脊椎结核MRI表现病变的椎体、间盘和附件与正常的脊椎对应处的正常信号相比,高于者为高信号,低于者为低信号。

1.椎体病变 T1加权像显示病变处为低信号,或其中杂有短T1信号。椎体病变T2加权像显示信号增强。图像显示有病变椎体除信号改变外,可见椎体破坏的轮廓、椎体塌陷后顺列改变和扩大的椎旁影像等。

2.椎旁脓肿 脊椎结核椎旁脓肿在T1加权像显示低信号,而T2加权像呈现较高信号。冠面能描绘出椎旁脓肿或双侧腰大肌脓肿的轮廓与范围。

3.椎间盘改变 脊椎结核X线摄片间盘变窄是早期征象之一。MRI的T1加权像呈现低信号变窄的间盘。正常的髓核内在T2加权像有横行的细缝隙,当有炎症时这细缝隙消失,能早期发现间盘炎症改变。

MRI在早期脊椎结核的诊断较其他任何影像学检查包括ECT在内更为敏感。临床症状出现3~6个月,疑内脊椎结核病人,X线摄片无异常,MRI可显示受累椎体及椎旁软组织(脓肿),T1加权像为低信号,T2加权像为高信号。早期脊椎结核MRI影像可分为三型。①椎体炎症;②椎体炎症合并脓肿;③椎体炎症、脓肿合并椎间盘炎。值得提出受累椎体处于炎症期,而无软组织和椎间盘信号改变者,不能与椎体肿瘤相鉴别,必要时应行活检证实。

【鉴别诊断】

(一)椎间盘退化症 年龄40岁左右特别是体力劳动者,常见于颈椎和腰椎,表现患处慢性疼痛或并有所属神经根放射性疼痛。X线摄片椎间狭窄,其相邻椎体边缘致密,或有唇样增生改变,椎旁无扩大阴影,病人体温和血沉正常。

(二)先天性椎体畸形 多见于16~18岁,腰背疼痛,外观或有脊柱侧凸等畸形。X线摄片可见半椎体、椎体楔形改变或相邻两椎体融合或同时可见肋骨等畸形,两侧椎弓根横突、肋骨的数目不等,这类先天畸形应与治愈型椎体结核鉴别。

(三)腰椎间盘脱出 多见于20~40岁男性,腰痛及坐骨神经痛,咳嗽时痛加重。检查可见腰侧弯,生理前凸减少或消失,患侧直腿抬高试验阳性但是患者血沉和体温均正常。腰椎4~5或腰椎5骶1结核后侧病变常与混淆。

(四)强直性脊柱炎 详见总论。

(五)脊椎化脓性炎症 发病前,病人多有皮肤疖肿或其他化脓灶病多骤起、体温高,中毒症状明显,受累部疼痛明显,活动受限,局部软组织肿胀和压痛。X线摄片椎体可见骨质破坏,椎间变窄,常有死骨形成,多无脓肿形成,应行细菌和组织学检查确诊。

(六)自发性环枢椎脱位 常继发于咽部炎症之后。10岁以下儿童,患儿常用手托住下颌,有斜颈,颈部活动受限,X线摄片环椎向前脱位,齿状突向侧位或后方移位,而无骨质破坏,无寒性脓肿阴影。CT检查有助诊断。

(七)扁平椎体 多见儿童,表现背痛、后凸畸形、脊柱运动受限,无全身症状,本病常见的有两种病因:椎体嗜伊红肉芽肿和骨软骨病。X线摄片患椎楔形改变,可残留一薄片,而相邻椎间隙正常,椎旁可见稍扩大的阴影,病变治愈后,椎体高度多能不同程度恢复。

(八)脊椎肿瘤 可分为原发和转移两大类

1.原发 常见30岁以下病人,常见良性的骨巨细胞瘤、骨软骨瘤、血管瘤、恶性的有淋巴瘤、脊索瘤、尤文肉瘤等。

2.转移癌 多见于50岁左右病人,常见的有肺癌、乳癌、肾癌、肝癌、甲状腺癌、前列腺癌等,转移到椎体或附件,神经母细胞瘤则多见于5岁以下婴幼儿。

脊椎结核约占骨关节结核总数的一半,其中以儿童和青少年发生为最多。所有脊椎均可受累,但以腰椎为多见,胸椎次之,颈椎较少,骶椎中骶1较多,负重损伤为一诱因。针对脊椎结核,我们总结了一下偏方或者饮食方式,患者可以依据自身条件来尝试,从而减少病情的发生。

偏方1

羊髓生地羹

[组成]羊脊髓、蜂蜜各50克,生地10克,熟羊脂油15克,黄酒25克,生姜丝、精盐各少许。

[制法]先将羊脊髓、生地一同放入锅内,加水煮汤至熟透,捞去药渣,再加入熟羊脂油、精盐、生姜丝、黄酒、蜂蜜等,加热至沸即成。

[适应症]滋阴清热,止咳化痰。适用于肺结核之低热、咳嗽、咳痰等症。

[用法]一顿或分顿食用。

偏方2

银耳鸽蛋羹

[组成]银耳2克,冰糖20克,鸽蛋1个。

[制法]先将银耳用清水浸泡20分钟后揉碎,加水400克,用武火煮沸后加入冰糖,文火炖烂;然后将鸽蛋打开,用文火蒸3分钟,再放入炖烂的银耳羹中,煮沸即成。

[适应症]养阴润肺,益胃生津。适用于肺结核干咳。

[用法]饮汤吃银耳和鸽蛋。

偏方3

胡萝卜蜂蜜汤

[组成]胡萝卜1000克,蜂蜜100克,明矾3克。

[制法]将胡萝卜洗净切片,加水350克,煮沸20分钟,去渣取汁,加入蜂蜜、明矾,搅匀,再煮沸片刻即成。

[适应症]祛痰止咳。适用于咳嗽痰白、肺结核咳血等症。

[用法] 日服3次,每次服50克。

对该病的预防主要是预防结核感染,新生儿卡介苗防疫。 以上食疗偏方是对病情的缓解和预防,并不能彻底的治愈。治愈还需要专业的医学来治疗。

【概述】

脊椎结核并发截瘫是由于病灶中的腔液、干酪物质、死骨或坏死椎盘等综合性原因致使截瘫。在病晚期可由椎管内肉芽组织纤维化瘢痕 包绕脊髓外,椎体病理性脱位或半脱位。Sorrel和Sorrel-Dejerin(1925)按脊椎结核病程2年内出现截瘫者称早发截瘫,2年以后截瘫者为晚发截瘫。

【诊断】

1.脊髓的主要功能是大脑皮层对运动、感觉和括约肌三种功能控制,感觉的传人和大小便的控制,截瘫是以主动运动功能障碍为主。一些学者将截瘫病人运动功能障碍的程度分为四级,便于观察治疗中截瘫的发展和治疗后的效果。

Ⅰ级:病人步行正常、自觉下肢有力、检查有或无踢阵挛,跖伸病理性反射阳性。

Ⅱ级:病人行走时肌肉紧张痉挛、无力、动作不协调。需要或不需要扶拐能行走,检查肢体有痉挛性轻瘫。

Ⅲ级:下肢肌无力不能行走,病人被迫卧床。检查呈现伸直型截瘫,约50%病例知觉障碍。

Ⅳ级:病人出现屈曲型痉挛截瘫,50%以上病人知觉障碍,常有褥疮,或更有括约肌功能障碍,将软瘫也包括在内。

2.天津截瘫指数 按脊髓三种功能丧失程度而划分,以0、1、2三个指数来表示。0代表功能正常或接近正常功能,1代表功能部分丧失。2代表功能完全丧失或接近完全丧失。这三种功能丧失的程度不是完全平行一致的,常见两下肢自主运动完全丧失时,而感觉和括约肌功能尚可存在。为便于治疗前后比较,应详细记录。

例如一病人下肢运动功能接近完全丧失,则指数为2,感觉迟钝但未完全丧失、则该患者截竣总指数为4。经治疗后该病人括约肌功能和感觉障碍完全恢复,运动功能不恢复,则截瘫总指数为2。说明治疗方案正确有效,可以继续进行。

截瘫指数有其优点,因分级较少,对三种功能丧失的程度虽仅作粗略的表示,但仍不失为有用的指标。

3.脊髓受压定位诊断 判定病灶的上界和下界通常无困难,X线摄片椎体破坏严重和椎旁扩大阴影处即可定位。但是,当X线摄片椎旁阻长达4~6个椎体且椎骨破坏不明显时,应详细作神经系统检查,结合其他影像检查结果才能确定其纵向受压的水平。

(1)确定脊髓病变的上界 神经根痛有重大意义。根痛为感觉后根直接受刺激的表现,有钝痛、串痛、沿神经根放散。放散区域大致与病变根性分布区相一致,多伴有脑脊液冲击痛(即咳嗽、喷嚏、用力时疼痛加重)。

在脊髓休克解除后,可利用反射决定病灶水平,即反射消失的最高节段,可能是病灶存在的节段。

(2)确定脊髓病变的下界 根据反射变化,以反射亢进的最高节段常可推断病变的下界。例如病人膈肌麻痹(C4)但肱三头肌反射亢进,则可表示病变累及C4尚未累及C5~6。

(3)上下肢病理征

①Babinski征 用一钝尖刺激物,刺激病人足掌外缘,正常人引出五个足趾跖屈;锥体束损伤时,出现拇指背伸,伴或不伴其余四趾扇形散形,为阳性。绝大多数情况下均表示锥体系有嚣张性病变,低级运动装置与大脑皮层联系中断的表现。

②Chaddock征 用钝尖物刺激足背外侧缘,近于足背掌交界处。引出的反射与 Babinski征相同其敏感性与意义相近。

③Oppenheim征 检查者用拇指和食指背紧压小腿前面,由上向下推移,引出的反应和Babinski征一样,也是趾背伸。

④Gordon征 检查者紧捏腓肠肌引起足拇背伸。

⑤Hoffmann征 检查者用左手托住患者手腕,右手的食指和中指夹住患者的中指,并以拇指轻弹而引出反京戏是患者拇指及其余各指有屈曲反应。

【治疗措施】

骨病变活动型不全截瘫,可行短期的非手术治疗。绝大多数病例可以恢复。若不见好转可作病灶清除椎管减压术。病变治愈型截瘫,特别是不全瘫痪,先采用非手术治疗。如无好转,术前最好作MRI查清脊髓压迫的部位、程度和脊髓本身有无病变等。病变治愈型截瘫机械压迫者外手术效果一般不佳。手术最好在体感诱发电位(SEp)监护下进行。要求减压位置准确,手术操作轻巧,避免震动。器械勿角压脊髓,为保持脊柱的稳定性和避免损伤主要的根动脉,椎管减压范围要适度,并解除脊髓环形卡压的瘢痕组织。

一.椎管前外侧减压术

先由Capner倡导设计,后经Alexander(1946)和Dott(1947)改进。

1.体位

侧卧位,并使躯干向前倾斜与手术台成60角,选择脓肿大的、截瘫重的一侧在上为手术一侧,下肢屈宽45、屈膝90,两下肢间垫以软枕,膝关节、骨盆约束带固定以维持体位。

2.麻醉

气管内插管全麻。

3.操作步骤

(1)切口 在术侧背部脊柱旁以病椎为中心,作弧形或直线切口,弧形切口顶点距离突中线8cm,切口长12~14cm

(2)手术 切开皮肤、皮下组织、浅和深筋膜,再将第一层的斜方肌、背阔肌和第二层的菱形肌、后下锯肌沿切口方向逐层切开,并向外侧剥离牵引,在距棘突4~5cm,即骶棘肌较薄处纵行切开,分别将该肌向两边牵开,就可见到与病椎相对应需要切除的2~3根肋骨近端。沿着病椎相连肋骨周径将骨膜肃离,直至肋骨颈和横突,并在肋骨颈处切断,距横突外侧6cm剪断肋骨另一端,取出肋骨,用圆头骨膜剥离器沿肋骨,将其内下面骨膜剥开,注意勿撕破胸膜,充分暴露肋骨头,利用横实为支点,撬出肋骨并没有,此时间即可见脓液溢出,吸尽脓液。同样方法切除其上、下方肋骨,沿肋骨床与胸膜间隙,将胸膜向前钝性推开扩大直到病椎帝及椎前,刮除病灶中内容物、干酪物质和死骨。

游离肋间神经并加以保护,结扎肋间血管,以肋间神经为向导,找到椎间孔,用小咬骨钳Kirreson扩大之,随即切除弓根,显露椎管的侧方,即可见到脊髓。同法切除其上下肋骨头颈及椎弓根,切切实实除的数目以病变范围为定,一般2~3个即可。这时病椎的后方即椎管的侧前方,压迫脊髓的干酪、死骨或坏死间盘要轻轻地刮切,注意勿触碰脊髓,脊髓硬膜周围包绕的结核肉芽组织,或环形卡压脊髓的纤维瘢痕也应一并剥离切除。如病椎严重后突压迫脊髓,或将后突的骨嵴部分切除,以达到充分脊髓减压的目的。减压后脊髓(病灶治愈型)表面可取游离的脂肪片覆盖防止瘢痕形成再度压迫脊髓。

脊髓减压过程中,尽可能保留椎体的横突,不应切除椎板及其上下关节突否则将影响脊柱的稳定性。癫痫病遗传三代还会遗传吗

二.经胸病灶清除兼椎管前外侧减压术

1.麻醉

胸椎2~3~4结核或胸椎11~12结核病人采取不正当手段取支气管插管全麻。手术时术侧肺萎缩陷手术野宽敞便于操作。

2.体位

侧卧位,躯干与两上肢固定同前。

3.操作步骤

(1)切口 胸部后外侧切口以胸椎病灶为中心,选择合适水平的切口。以胸椎7~9结核并截瘫者为例,经截瘫重、椎旁脓肿大的一侧,切除第7或肋骨进胸;胸椎10~11~12结核者,切除第9或10肋骨进胸施行病灶清除椎管减压术。

(2)手术 显露胸椎病灶的步骤与方法请参阅有关章节。

三.椎管前外侧减压术

在病变椎体的侧方沿已截断的肋骨头、颈的方向横向切开壁层胸膜,与椎旁脓肿清除的纵行切口垂直相遇呈T形。

①经胸病灶清除及前外侧减压术示意图 1.病灶清除 2.椎管减压 3.椎前脓肿 4.右肺 5.左肺

②椎管减压椎旁T形切口位置

从横切口剥离肋骨残端和肋骨头并切除上下椎体弓根,在这过程不切除手术侧的横突、上下关节突和椎板以保持脊椎的稳定性。

清除压脊髓诸结核物质的方法同前述有关章节,不再重复。

根据椎体破坏情况可利用已截除的肋骨或另取髂骨块行椎间植骨以重建脊柱的稳定性。脊椎病灶彻底止血后,冲洗干净椎旁的T形切口,用丝线间断全层缝合。于术侧第7或8肋间腋后线处放置闭式引流管,按层闭合胸腔。

术后处理:继续服用抗结核药物,并给予抗感染药物。截瘫平面较高。肋间肌麻痹排痰无力者应协助排痰,预防呼吸道感染或肺不张等并发症。闭式引流保持通畅以免胸腔积液,同时注意处理腹胀,以免影响肺通气功能。

【病因学】

一.解剖要点

1.椎管的组成

椎管由各椎骨的椎孔连接而成。上端自枕骨大孔,下端终于骶管裂孔。其前壁为椎体、椎间盘和后纵韧带,后壁为椎弓及横韧带。椎管在颈椎下部和腰椎两处最宽,而颈椎中段和胸段较窄。因此,上述较

2.椎管的内容

椎管内有脊髓、脊髓膜、脊神经根、静脉丛和脂肪组织等。

(1)脊髓的被膜 有三层由外向内分别为硬脊膜、蛛网膜和软脊膜、与脑的三层被膜完全连接续。

(2)脊髓膜腔

①蛛网膜下腔 在蛛网膜与软骨膜之间,并与颅内脑室和脑蛛网膜下腔相通,腔内充满脑脊液。L2~S2水平的蛛网膜下腔较宽大称终池,此处脑脊液较多,腔内仅有马尾和终丝,腰穿和麻醉即经此腔进行。

②硬脊膜外腔 在硬脊膜与椎管之间的腔隙。腔内充满脂肪组织和静脉丛,腔内呈负压状态。

(3)椎内静脉丛 位于硬脊膜外腔内,分为前、后二丛,分别位于椎管的前壁和后壁上,接受椎骨和脊髓回流的血液,汇入椎间孔处的椎静脉,该静脉在颈部注入椎静脉,在胸部流入奇静脉和半奇静脉,在腰部汇入腰静脉。

3.脊髓的血液供应 脊髓的血液供应主要来源如下:

(1)脊髓前动脉 发自动椎动脉,左右汇合成一支,位于脊髓前正中裂下行,沿途发出分支穿入脊髓,达到前角、侧角、中央灰质、脊髓前束和侧索深处,供应脊髓全长前2/3。

(2)脊髓后动脉 该动脉自椎动脉或小脑后动脉,左右各一支沿脊髓后根内侧后外侧沟下行,并与各节段和后根动脉相吻合,主要供应脊髓的后1/3。

(3)动脉冠 又称冠状动脉,系脊髓前、后动脉和根软膜动脉的分支在脊髓表面相互吻合的血管丛、冠动脉在颈、腰膨大处较为密集,在胸段较稀疏。动脉与脊髓表面成垂直。发出分支沿软脊髓隔进入脊髓。

(4)根动脉 分别自颈升动脉、肋间动脉和腰动脉发出,经椎间孔入椎管与脊髓前、后动脉吻合、使脊髓前、后动脉在下行过程中不断得到血液的补充和加强。脊髓不同来源的血液,供应前根动脉能抵达脊髓约束6~10支,位于颈髓有0~~6支。位于颈髓有0~6根,胸脊髓2~4根,腰脊髓1~2根,其中一粗大的前根动脉称腰膨大动脉(Adamkie(1993)单用化疗非手术的89例中,治疗前截瘫持续存在3个月以内占48%,3~6个月占27%,6~12个月者4例,超过12个月者2例。治疗后截瘫恢复的时间3个月者有42例(48%),3~6个月者27例(30%),余4例为6~12个月。

4.脊髓神经功能恢复的顺序

先是震动觉、关节位置觉,随之温、触和痛觉,自主运动,括约肌功能和肌萎缩等。

据国内资料,术后截瘫完全恢复者约占89%左右。Tuli(1975~1985)完全恢复72%,扶拐行走占11%,7%死于各种并发症。后突畸形大于60者多为部分恢复。值得提出,泌尿系感染和严重褥疮是截瘫病人死亡的主要原因,应加以预防。

【概述】

脊椎结核并发窦道是脊椎结核严重而常见的并发症之一。在抗结核药物问世之前发病率为18。窦道越长,生命越短,当时死亡率高达34%。抗结核药物特别是有了利福平等药物问世后,其发病率明显下降。我科1954~1985年收治脊椎结核2772例,并发窦道计317例,占11.4%,其发病率由50年代21.9%至80年代逐年下降为7.2%。男性稍多于女性,年龄1.5~75岁,20~40岁居多,占78.9%。病程一个月到30年,平均为1年7个月。

【诊断】

25%病例窦道分泌物结核菌培养阳性,可视为结核病传染源之一。结合细菌学检查不难诊断。

【治疗措施】

治疗方法:采用抗结核、抗感染、窦道引流或/和手术等综合治疗。

1.手术适应证和时机的选择

经合理化疗3~4个月窦道仍不愈合,符合以下的条件可考虑手术:①椎体破坏明显,有死骨、干酪物质、或流注脓肿;②窦道继发感染得到控制,全身不发热、局部脓液少,细菌培养2~3次均阴性者;③窦道引流通畅。

2.术前准备

(1)抗结核药物:选择对结核和混合感染同时有效的药物和利福平、奥福星和环丙沙星等制定方案。联合用药2~3个月。

(2)窦道造影:明确窦道的方位,窦道死腔的大小及其与骨病灶和内脏器官关系,为手术设计提供参考。

(3)保证窦道引流通畅,控制继发感染: 手术前扩大窦道,或窦道缩短术保证窦道引流通畅是围手术期处理的重要环节。局部勿用药物冲洗,以免表浅的化脓菌进入病灶深处。

(4)全身支持疗法以改善病人一般状况,增强抵抗力。

3.手术要点

(1)途径的选择 病灶在胸椎者经胸膜外为妥,腰椎或腰骶椎选用腹膜外途径。

(2)较彻底清除骨病灶中死骨、肉芽和干酪特质,尽可能消除窦道的残腔。

(3)术毕应完善止血。

(4)放置闭式引流,采用可吸收线缝合。

(5)围手术期采用化脓菌敏感的药物4~6周左右以防潜在化脓菌再发。

4.体位

根据骨病灶和窦道的部位而定。

5.麻醉 全麻。

6.操作步骤

(1)切口:取决于骨病灶的部位,参考有关章节。窦道最好单独作一切口,尽可能切除窦道口皮肤,皮下,搔刮窦道壁,这些软组织病理切片证明在80%病例中有结核病变,放手术时应加以切除。

(2)显露病灶与:窦道壁相邻的组织或器官如腹膜、肠管、以及神经和血管等一般粘连紧密应小心予以剥离分开,避免损伤,彻底清除骨病灶和窦道中的死骨、干酪、肉芽以及瘢痕组织。应完善止血,用大量盐水或抗菌素溶液冲洗。用可吸收线缝合创口尽可能不留下死腔,必要时用带蒂的肌瓣填充下。病灶放置硅胶管负压引流,皮下放橡皮片引流是防止感染以保证手术成功的关键。

7.术后处理

(1)继续服用抗结核1年左右。根据术前普通细菌培养药物试验,选用抗感染药物持结4~6周。

(2)皮下橡皮片引流于术后48~72小时拔除;病灶引流管视局部情况可保持至72~96小时后拔除。

8.窦道的预防

根据我们资料70%窦道病例是自行破溃切开引流和手术后残留原因形成。应积极预防:(1)早期诊断进行合理化治疗;(2)朋肿张力大时应及时穿刺抽脓,必要时重复进行;(3)寒性脓肿表皮潮溃破危者,及时作封式引流;(4)寒性脓肿持续增大,全身中毒症状发热者,先行化疗再择期手术,以免术后窦道形成。

【病原学】

窦道形成原因:体表脓肿自行破溃占45.7%有73例(22.3%)术后形成窦道,说明手术时期选择能源工业当,可能病灶尚处于渗出性病变阶段。

细菌学检查70%病例有继发感染,其中绝大数(83%)为金黄色葡萄球菌感染,少数系大肠杆菌和绿脓杆菌感染。这是治疗困难,疗郊差;病变复发(8.8%)的原因所在。

【临床表现】

脊椎结核以胸腰椎、腰椎和腰骶椎为主,窦道常见于髂窝占26.6%,次为腰上三角(17.6%)。常表现出脊椎结核的症状。

【并发症】

病情多较严重,受累椎体平均3.1个,合并活动性肺结核、结脑、肾结核、附睾结核、髋关节结核、骶关节结核等。

生活中常见的疾病种类很多,而且每天疾病对人体健康的危害也是不同的,所以在发现自身有疾病的时候,也是需要及时的进行治疗,使得疾病得到改善,让疾病不会在继续发展,那对细菌性肝脓肿疾病,是很多人不太了解的疾病,这样的疾病对人体危害比较大,而且这样疾病发现后,也是要及时的进行治疗。

那细菌性肝脓肿是一种什么样的疾病呢,它是一个生活当中不太常见的疾病,但是对这样疾病治疗上,也是有着独特的治疗方法,所以发现后不能拖延治疗时间。

细菌性肝脓肿:

(一)细菌性肝脓肿分类及感染途径

1.按脓肿数,可分为孤立性、多发性二种。

2.按感染途径分

(1)经胆道性:为细菌性肝脓肿的重要感染途径,胆道蛔虫症、胆石症、壶腹部狭窄、胰头癌等各种原因,都可使胆总管阻塞,细菌逆行入肝内形成脓肿。

(2)经门脉性:凡与门静脉系有关或邻近器官的细菌感染,都可播及肝脏。在抗生素未问世前,由化脓性阑尾炎所致较多,其它如肠道感染、胰腺炎等亦可引起肝脓肿。

(3)经肝动脉性:败血症、细菌性心内膜炎、上呼吸道感染、疗痈、肾周围脓肿,细菌经肝动脉人肝发生脓肿。

(4)邻近脏器感染直接波及:胆囊穿孔、膈下脓肿、胰腺脓肿、右肾脓肿、胃十二指肠溃疡穿孔、脓胸、肺脓肿均可直接蔓延至肝。

(5)继发于肝外伤、肝肿瘤:如穿透性外伤后,细菌污染肝脏后所致肝脓肿。肿瘤则以肝门部肿瘤后继发感染多见。

(二)病因与病理

细菌性肝脓肿之病原菌根据细菌培养结果,在我国依次为金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、表皮葡萄球菌、副大肠杆菌、绿脓杆菌等;厌氧菌则以微需氧链球菌及脆弱杆菌为多。细菌侵入肝脏后,即引起炎症反应,进而形成小脓肿。小脓肿可逐渐扩大,互相融合成较大的脓肿。起源于胆管病变者,开始亦为小脓肿,后融合成较大的脓肿,与分布于肝内胆管之病变相一致,常呈节段性。脓肿多与胆管相通,且以左侧多见。感染来自门静脉系统者右叶比左叶多见。

蛔虫性肝脓肿:蛔虫寄生于小肠上中部,因具有游离钻孔习性,往往经胆道而窜入肝脏,引起胆道蛔虫症或并发严重蛔虫性肝脓肿。进入肝内的虫体、虫卵机械性损伤,上行性细菌感染,蛔虫排出物中含有脂肪酶、抗凝素、溶血素等毒性物质,引起局部肝细胞溶解、坏死,形成脓肿,多发生于肝右叶,可能与右肝管较短有关,亦可发生于左叶或两叶。

细菌性肝脓肿发病与机体抵抗力、原发的疾病有关,以下情况多见:①全身性原因如糖尿病,应用类固醇激素、免疫抑制剂,恶性肿瘤,全身衰竭;②胆道狭窄,胆道系统良性与恶性病灶手术后;③肝动脉结扎或栓塞术,不规则肝切除术后;④门脉菌血症,阑尾炎,胃大部切除及结肠切除术等;⑤转移性肝癌。

通过以上介绍,对细菌性肝脓肿也是有着很好的认识,因此对它治疗的时候,也是需要选择正确的治疗方法,而且对治疗的过中,患者如果有不适的时候,都是需要及时的进行检查,使得患者身体各方面,也不会受到损害。

从诸多方面来看,引发肺脓肿的病因是炎症,因此并不具有传染性,家人们不用担心。但是此病的症状很明显起病急骤,患者畏寒、发热,体温可高达39℃~40℃,这时候一定要积极治疗。

1、症状

(1)急性吸入性肺脓肿

起病急骤,患者畏寒、发热,体温可高达39℃~40℃。伴咳嗽、咳黏液痰或黏液脓痰。炎症波及局部胸膜可引起胸痛。

病变范围较大,可出现气急。此外,还有精神不振、乏力、胃纳差。7~10天后,咳嗽加剧,脓肿破溃于支气管,咳出大量脓臭痰,每日可达300~500ml,因有厌氧菌感染,痰有臭味,静置后分为3层,由上而下为泡沫、黏液及脓渣,脓排出后,全身症状好转,体温下降,如能及时应用有效抗生素,则病变可在数周内渐好转。

患上肺脓肿的患者则出现痰中带血或者是咯血的情况,并且不及时进行治疗或者是治疗不彻底的话,则会转为慢性。

(2)慢性肺脓肿

有慢性咳嗽、咳脓痰、反复咯血、继发感染和不规则发热等,常呈贫血、消瘦等慢性消耗病态。

(3)血源性肺脓肿

多先有原发病灶引起的畏寒、高热等全身脓毒血症的症状。经数日至两周才出现肺部症状,如咳嗽、咳痰等。通常痰量不多,极少咯血。

2.体征

与肺脓肿的大小和部位有关。病变较小或位于肺脏的深部,可无异常体征。病变较大,脓肿周围有大量炎症,叩诊呈浊音或实音,听诊呼吸音减低,有时可闻湿啰音。血源性肺脓肿体征大多阴性。慢性肺脓肿患者患侧胸廓略塌陷,叩诊浊音,呼吸音减低。可有杵状指(趾)。胸廓也有塌陷畸形,活动差。

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